Anket: PANÝK ATAK VE ERKEN BOÞALMA ANKETÝ


Adýnýz, soyadýnýz? (Yazmak zorunlu deðildir)

Yaþýnýz nedir?
( ) 16 – 20
( ) 21 – 31
( ) 32 – 42
( ) 43 ve Sonrasý

Eðitim durumunuz nedir?
( ) Ýlkokul
( ) Ortaokul
( ) Lise
( ) Üniversite

Medeni haliniz nedir?
( ) Evli
( ) Dul - Boþanmýþ
( ) Bekâr
( ) Nikâhsýz Birliktelik

Kaç yýldýr evlisiniz? (Sadece evli olanlar yanýtlayacak)
( ) 1 – 10 Yýl
( ) 11 – 20 Yýl
( ) 21 – 30 Yýl

Panik Atak/Panik Bozukluk sorununuz var mý?
( ) Evet
( ) Hayýr

Panik atak sýrasýnda aþaðýdaki belirtilerden hangisi veya hangileri oluyor? (Birden fazla seçeneði iþaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Nefes darlýðý
( ) Çarpýntý, kalp hýzýnda artma
( ) Göðüs aðrýsý ya da göðüste sýkýþma hissi
( ) Soluðun kesilmesi ya da boðuluyormuþ gibi olma duyumlarý
( ) Çýldýrma ya da kontrolünü kaybetme korkusu
( ) Baþ dönmesi, düþecek veya bayýlacak gibi olma
( ) Titreme
( ) Bulantý
( ) Karýn aðrýsý
( ) Kendini ya da etrafýndakileri deðiþik algýlama
( ) Uyuþma, karýncalanma
( ) Kýzarma (ateþ basmasý) veya ürperme
( ) Ölüm korkusu

Panik ataðýnýz nasýl baþlýyor? (Birden fazla seçeneði iþaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Genel bir gerginlik ve sinirsel rahatsýzlýk duygularý ile yavaþ yavaþ ve sinsi bir biçimde
( ) Heyecanlanmanýn ardýndan
( ) Fiziksel eforun ardýndan
( ) Üzücü bir olayýn ardýndan
( ) Erken boþalmanýn ardýndan

Panik ataðýnýz nerde baþlýyor? (Birden fazla seçeneði iþaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Yardým alamayacaðým ya da kaçmanýn zor olabileceði yerlerde ya da durumlarda
( ) Evin dýþýnda ya da evde tek baþýma kaldýðýmda
( ) Kalabalýk bir ortamda bulunduðumda
( ) Araba, otobüs ya da uçakla yolculuk ederken
( ) Asansöre bindiðimde
( ) Durup dururken

Panik ataðýnýz ne kadar sürüyor? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) 5–10 dakika
( ) 11–20 dakika
( ) 21–30 dakika
( ) 31–40 dakika
( ) 41–50 dakika
( ) 51–60 dakika

Panik ataðýnýz hangi sýklýkta ortaya çýkýyor? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Günde bir kere
( ) Günde birçok kere
( ) Haftada bir kez
( ) Ayda bir kere
( ) Birkaç ayda bir kere

Aþaðýdakilerden hangisi veya hangileri sizde korku yaratýr? (Birden fazla seçeneði iþaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Araba kullanma
( ) Çarþý, pazar, büyük maðazada bulunma
( ) Yalnýz kalma
( ) Kalabalýða girme
( ) Evden ayrýlýp uzaða hareket etme
( ) Lokanta
( ) Asansör
( ) Doktor, Diþ hekimi,
( ) Berber
( ) Kapatýlmak, kilitlenmek

Panik Atak/Panik Bozukluk haricinde aþaðýdaki hastalýklardan hangisi veya hangileri sizde var? (Birden fazla seçeneði iþaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Depresyon
( ) Sosyal Fobi
( ) Obsesif Kompülsif Bozukluk (Saplantý Zorlantý Bozukluðu)
( ) Özgül Fobi
( ) Narsisistik Kiþilik Bozukluðu
( ) Yaygýn Anksiyete Bozukluðu
( ) Travma Sonrasý Stres Bozukluðu
( ) Erken Boþalma
( ) Geç boþalma
( ) Sertleþme sorunlarý
( ) Cinsel Ýsteksizlik

Hýzlý yemek yer misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Hýzlý araba kullanýr mýsýnýz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Her konuda aceleci ve sabýrsýz davranýr mýsýnýz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Ýnsanlara ve olaylara çabuk sinirlenir misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Kontrolsüz davranýþlarýnýz var mýdýr? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Ya çok çabuk güvenir ya da güven duymada zorlanýr mýsýnýz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Kaygýlý bir ruh haliniz var mýdýr? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Çocukluðunuzda babanýzla sorunlarýnýz var mýydý? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Çocukluðunuzda altýnýzý ve yataðýnýzý ýslatýr mýydýnýz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Ayda 1-2 kitap ve günlük gazete okur musunuz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Rekabetçi bir kiþilik yapýnýz var mý? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Sosyal alanda ve mesleðinizde hýrslý mýsýnýz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Ayný anda birkaç iþ yapmayý sever misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Onaylanmayý bekler misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Duygularýnýzý saklar mýsýnýz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Kendinizi ve baþkalarýný iþleri çabucak bitirmeye zorlar mýsýnýz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Ev ve iþ dýþýnda ilgi alanlarýnýz var mý? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Karþýnýzdakileri dinlemede zorlanýr mýsýnýz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Cinsel iliþki sonrasý baþarýsýzlýk korkunuz var mý? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr

Çabuk heyecanlanýr mýsýnýz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluðu olanlar yanýtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayýr