---

Adý, Soyadý:
(Mecburi Deðil, Boþ Býrakýlabilir)

Yaþ:
( ) 18 -28 Arasý
( ) 29 - 38 Arasý
( ) 39 - 48 Arasý

Eðitim Durumu
( ) Okur-Yazar Deðil
( ) Ýlkokul
( ) Ortaokul
( ) Lise
( ) Üniversite

Medeni Haliniz:
( ) Evli
( ) Dul - Boþanmýþ
( ) Bekar
( ) Nikahsýz Birliktelik

Kaç Yýldýr Evlisiniz?
( ) 01 - 10 Yýl
( ) 11 - 20 Yýl
( ) 21 - 30 Yýl

Çocuðunuz Var mý?
( ) Evet Var
( ) Hayýr Yok

Kaç Çocuðunuz Var?
( ) 1 - 2 Çocuk
( ) 2'den Fazla Çocuk

Bir Ýþiniz Var mý?
( ) Evet Ýþim Var
( ) Hayýr Ýþim Yok

Ne iþ Yapýyorsunuz? (Bir Ýþi Olanlar Yanýtlayacak)

Cinsel Sorununuz Var mý?
( ) Evet Var
( ) Hayýr Yok

Fiziksel Þiddete Maruz Kaldýnýz mý?
( ) Evet Kaldým
( ) Hayýr Kalmadým

Ne Tür Fiziksel Þiddete Maruz Kaldýnýz? (FÝZÝKSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Tokatlama
( ) Yumruk Atma
( ) Tekmeleme
( ) Ýtip Kakma

Size Kim ya da Kimler Fiziksel Þiddet Uyguladý? (FÝZÝKSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Eþ
( ) Boþandýðý Eþ
( ) Birlikte Yaþanan Kiþi
( ) Diðer

Fiziksel Þiddetten Hemen Sonra CÝNSEL Þiddete de Maruz Kaldýnýz mý? (FÝZÝKSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Evet Kaldým
( ) Hayýr Kalmadým

Fiziksel Þiddetten Hemen Sonra Ne Tür CÝNSEL Þiddete Maruz Kaldýnýz? (FÝZÝKSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Tecavüz
( ) Diðer

CÝNSEL Þiddete Maruz Kaldýnýz mý?
( ) Evet Kaldým
( ) Hayýr Kalmadým

Ne Tür CÝNSEL Þiddete Maruz Kaldýnýz? (CÝNSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Tecavüz / Cinsel Ýliþki Kurmaya Zorlanma
( ) Aþýrý Cinsel Ýliþki Kurma Baskýsý
( ) Oral Ýliþki
( ) Ters Ýliþki
( ) Çeþitli Aletler Kullanarak Ýliþkiye Zorlama
( ) Ensest Ýliþki
( ) Çocuklarýn Önünde Cinsel Ýliþkiye Zorlanma
( ) Diðer

Ne Sýklýkla CÝNSEL Þiddete Maruz Kaldýnýz? (CÝNSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Nadiren
( ) Bazen
( ) Sýk Sýk

Size Kim ya da Kimler CÝNSEL Þiddet Uyguladý? (CÝNSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Eþ
( ) Boþandýðý Eþ
( ) Birlikte Yaþanan Kiþi
( ) Diðer

Size CÝNSEL Þiddet Uygulayan Kiþinin Bir Ýþi Var mý? (CÝNSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Evet Ýþi Var
( ) Hayýr Ýþi Yok

Size CÝNSEL Þiddet Uygulayan Kiþinin Ýþi Nedir? (CÝNSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)

Size CÝNSEL Þiddet Uygulayan Kiþi Alkol veya Diðer Uyuþturucu Maddeleri Kullanýr mýydý? (CÝNSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Evet Kullanýyor
( ) Hayýr Kullanmýyor

CÝNSEL Þiddete Maruz Kaldýktan Sonra Ne Yaptýnýz? (CÝNSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Sessiz Kaldým
( ) Aileme veya Bir Arkadaþýma Sýðýndým
( ) Mahkemeye Baþvurdum
( ) Karakola Baþvurdum

CÝNSEL Þiddete Ne Tür Bir Tepki Gösterdiniz? (CÝNSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Karþý Koydum
( ) Karþý Koyamadým, Pes Ettim
( ) Korktum
( ) Kendimi Suçladým
( ) Kavga Ettim

CÝNSEL Þiddet Sonrasý Psikolojik ve Týbbi Bir Tedavi Gördünüz mü? (CÝNSEL Þiddete Maruz Kalanlar Yanýtlayacak)
( ) Evet Tedavi Gördüm
( ) Hayýr Tedavi Görmedim

---