Ad, Soyad / Rumuz:

Yaş Aralığınız Nedir?
( ) 18 -28 Arası
( ) 29 - 38 Arası
( ) 39 - 48 Arası

Cinsiyetiniz Nedir?
( ) Erkek
( ) Bayan

Eğitim Durumunuz Nedir?
( ) İlkokul
( ) Ortaokul
( ) Lise
( ) Üniversite

Medeni Haliniz Nedir?
( ) Evli
( ) Dul - Boşanmış
( ) Bekar
( ) Nikahsız Birliktelik

Kaç Yıldır Evlisiniz?
( ) 1 - 10 Yıl
( ) 11 - 20 Yıl
( ) 21 - 30 Yıl

Cinsel Sorununuz Var mı?
( ) Evet
( ) Hayır

Cinsel Sorununuz veya Sorunlarınız Nedir? ( Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz )
Erkekler
( ) Cinsel İsteksizlik
( ) Sertleşme Sorunu
( ) Erken Boşalma
( ) Geç Boşalma
( ) Eşcinsellik
( ) Penis Boyu Sorunları
( ) Diğer

Kadınlar
( ) Cinsel İsteksizlik
( ) Cinsel Uyarılma Bozukluğu (Vajinal Kuruluk ve Kabarmama)
( ) Orgazm Olamama
( ) Vajinismus
( ) Disparoni - Ağrılı Cinsel İlişki
( ) Eşcinsellik
( ) Diğer

Cinsel Yolla Bulaşan Hastalığınız Var mı?
( ) Evet
( ) Hayır

Cinsel Yolla Bulaşan Hangi Hastalığa veya Hastalıklara Yakalandınız?
( ) Bel Soğukluğu
( ) Klamidya Enfeksiyonları
( ) Herpes Simpleks
( ) Genital Siğil (HPV)
( ) Uyuz, Bit
( ) AIDS
( ) Frengi
( ) Hepatit B ve C
( ) Diğer

---

Geri Dön